Décider comme un médecin de guerre

Comment s’inspirer de la médecine de guerre pour décider face aux enjeux critiques ? Découvrez les convictions et modes de fonctionnement opérationnels du docteur Raphaël Pitti, médecin militaire devenu formateur en Syrie.

La médecine d’urgence intervient en réponse aux catastrophes, qu’elles soient naturelles (tremblement de terre), technologiques (Tchernobyl) ou humaines. C’est à cette dernière catégorie qu’appartient la médecine de guerre, spécialité du docteur Raphaël Pitti depuis bientôt 40 ans. L’homme, son parcours, son métier et ses savoir-faire sont passionnants et profondément inspirants pour tout dirigeant désireux de comprendre, de décider et d’agir utilement face à des enjeux critiques, avec des ressources limitées et des conditions dégradées. Et si, dans un monde du business qui cite couramment l’« Art de la Guerre » et les métaphores militaires – à commencer par le mot « stratégie »- , nous revenions au plus près de la réalité. Alors que les savoirs classiques s’avèrent inadaptés face à des situations extrêmes, comment agir tout en apprenant à se dépasser dans l’action?

« J’aime beaucoup la devise du service de santé des armées : va là où l’humanité te porte » pose Raphaël Pitti. Ce médecin militaire, anesthésiste-réanimateur de formation, spécialité qui mène naturellement aux « urgences », a servi dans la plupart des conflits armés des 30 dernières années, puis est devenu formateur sur le terrain. Précurseur de la médecine d’urgence et de catastrophe en France, il s’est battu pour la reconnaissance de cette spécialité au début des années 80, avant d’en être le premier agrégé en 1996. De l’Afrique au Moyen-Orient, des campagnes du Tchad aux avant- postes de la guerre du Golfe, il fait avancer la connaissance en médecine de guerre avec expérience, courage et utilité là où les populations en ont le plus besoin. Il a notamment formé plus de 7.500 personnes en Syrie depuis 2013 – secouristes dont les « casques blancs », infirmières et docteurs – en créant deux centres dédiés et parcourant ce territoire meurtri lors de 15 missions clandestines.

Rééquilibrer physique et mental
Au-delà du management quotidien, diriger nécessite de comprendre, décider et agir dans des conditions psychologiques et matérielles souvent dégradées. Le parcours de certains médecins militaires est particulièrement inspirant car il souligne l’importance des liens entre le corps et l’esprit. Ses premières expériences d’interne indiquent clairement à Raphaël Pitti qu’il est fait pour l’action, se rendant compte qu’après avoir acquis un tel savoir, il en avait oublié un élément fondamental: connaître son corps, son potentiel, ses appuis et ses limites. Ne suivant pas une carrière hospitalière toute tracée en néphrologie, il se dirige vers l’anesthésie-réanimation puis décide de s’engager à 27 ans dans l’armée, choisissant en première affectation les commandos marine. Confronté à l’extrême, il dépasse ce qu’il croyait être ses limites, durant trois années de missions air-terre-mer. Il sent alors qu’il est capable physiquement de rééquilibrer, voire de libérer ce mental qui prenait trop souvent le dessus: alors qu’une personne entraînée normalement est envahie par l’énervement fébrile ou la panique, Raphaël Pitti reste désormais, à son propre étonnement, calme dans la tempête. « Il fallait que je croise l’action sur le terrain et la médecine d’urgence. Cela a rééquilibré fondamentalement le physique et le psychologique, sentiment profond de stabilité qui ne m’a plus jamais quitté » souligne-t- il. Cette capacité d’explorer jusqu’au bout ses différentes facettes lui a permis de mener à bien les missions les plus extrêmes.Au-delà du management quotidien, diriger nécessite de comprendre, décider et agir dans des conditions psychologiques et matérielles souvent dégradées. Le parcours de certains médecins militaires est particulièrement inspirant car il souligne l’importance des liens entre le corps et l’esprit. Ses premières expériences d’interne indiquent clairement à Raphaël Pitti qu’il est fait pour l’action, se rendant compte qu’après avoir acquis un tel savoir, il en avait oublié un élément fondamental: connaître son corps, son potentiel, ses appuis et ses limites. Ne suivant pas une carrière hospitalière toute tracée en néphrologie, il se dirige vers l’anesthésie-réanimation puis décide de s’engager à 27 ans dans l’armée, choisissant en première affectation les commandos marine. Confronté à l’extrême, il dépasse ce qu’il croyait être ses limites, durant trois années de missions air-terre-mer. Il sent alors qu’il est capable physiquement de rééquilibrer, voire de libérer ce mental qui prenait trop souvent le dessus: alors qu’une personne entraînée normalement est envahie par l’énervement fébrile ou la panique, Raphaël Pitti reste désormais, à son propre étonnement, calme dans la tempête. « Il fallait que je croise l’action sur le terrain et la médecine d’urgence. Cela a rééquilibré fondamentalement le physique et le psychologique, sentiment profond de stabilité qui ne m’a plus jamais quitté » souligne-t- il. Cette capacité d’explorer jusqu’au bout ses différentes facettes lui a permis de mener à bien les missions les plus extrêmes.


Se confronter à la fin
Comprendre et accepter la fin de la vie est une composante essentielle pour avancer avec justesse. Ce rapport à la mort fait écho à cette peur insidieuse du mouvement perpétuel des hommes d’action. Comment accepter qu’un jour cela puisse s’arrêter? Comment comprendre que ce vide fasse partie du métier? Comment se confronter à la fin? L’expérience de Raphaël Pitti nous rappelle qu’il est difficile, voire impossible, de rester dans le mental pour répondre à ces questions existentielles. Il faut les vivre en multipliant les expériences. La veille d’entrer en Irak, alors qu’il ingère les antidotes prophylactiques pour faire face aux éventuelles armes chimiques qui l’attendent, il se rappelle: « une sorte de paix profonde s’était installée en moi. J’acceptais enfin l’idée de mourir demain. J’acceptais d’abandonner mes enfants et ma femme, alors que je m’y refusais douloureusement jusque-là. Jamais je n’ai été aussi paisible. Cette nuit-là a été une sorte de libération ».

La stabilité intérieure nécessaire alors que tout bouge autour de soi est nourrie par plusieurs facteurs: chez Raphaël Pitti, l’équilibre entre physique et psychologique, ainsi que l’acceptation apaisée de la mort sont en toile de fond, combinés à la capacité de prendre du recul et de la hauteur pendant l’action. « Si je me laisse prendre par les événements, à ce moment-là, je deviens incapable d’assurer la maîtrise de l’ensemble de la situation. Au bloc, en réanimation ou sur le terrain, en situation d’urgence extrême, je suis au-dessus de la mêlée, en ordonnant les actions à mener tout en réalisant en même temps les gestes salvateurs. C’est comme si j’avais une capacité de dédoublement: je suis calme et aussi très exigeant, parfois dur, à la fois extérieur à moi-même et dans l’action pour, avec et vers les autres ».


Faire le tri entre urgences absolues et relatives
Une des facettes les plus dures et pragmatiques de la médecine de guerre est le tri des blessés, lorsque les ressources viennent à manquer. Elle est redoutable d’inspiration pour les dirigeants confrontés à des décisions et des enjeux critiques.

Raphaël Pitti rappelle que son métier est de mener une action vitale immédiate: « l’objectif de la médecine d’urgence est de garder en vie. Le processus vital est en jeu et je dois le stabiliser, loin de la médecine générale du diagnostic ». Le médecin trieur, souvent parmi les plus expérimentés de l’équipe, combine une capacité d’anesthésiste-réanimateur, un sens éprouvé de la logistique et de solides connaissances en chirurgie. Il observe, comprend, classifie en distinguant notamment ce qui est médical du chirurgical, décide puis oriente. La réponse à la réanimation est parfois déterminante pour surseoir à une intervention qui semblait devoir s’imposer immédiatement au bloc ou au contraire pour pousser le chirurgien à intervenir là où cela semblait apparemment moins urgent.

Il existe plusieurs degrés d’urgences:

  • absolues, dans lesquelles le pronostic vital est en jeu. Les urgences extrêmes concernent celles
    et ceux qui vont mourir immédiatement si l’on ne fait rien
  • relatives s’il n’y a pas d’enjeu vital, et notamment les « fonctionnelles » au niveau d’une main ou
    de l’œil
  • potentielles qui nécessitent une vigilance accrue car ce sont des cas qui peuvent se transformer
    en un instant en urgence absolue
  • et dépassées lorsqu’il s’agit d’apaiser les souffrances du patient qui va mourir quoi que l’on fasse. Des distinctions qui ne sont pas « statiques mais dynamiques en fonction du contexte. » Il ne s’agit pas seulement de la gravité de la situation du patient, mais de choix opérés en tenant compte aussi et surtout des ressources disponibles – personnel mobilisé, temps que va nécessiter l’intervention, espace (bloc…) et réserves disponibles (sang, matériel…). C’est alors l’expérience qui parle: « L’idée n’est pas de sauver tout le monde mais un maximum de personnes. Car je sais que nous ne pourrons pas tous les traiter étant donné nos ressources limitées. Après de nombreuses années sur le terrain, on sait que l’on peut, voire que l’on doit laisser mourir tel patient en fonction des soins nécessaires. Parfois, il faut sacrifier une vie pour en sauver dix…»

Prendre le temps
Dans une antenne médico-chirurgicale « de l’avant » (au cœur du conflit), on réanime et on fait du « damage control » pour stabiliser les patients avec des actes chirurgicaux simples, rapides et salvateurs. Etre « patient » qualifie dans ce contexte autant le mourant que le médecin aguerri qui doit « prendre le temps ». Raphaël Pitti forme les nouvelles recrues pour qu’elles agissent différemment :

  • Etre immobile: « Chacun à son poste: le trieur est à l’entrée, une équipe aux urgences absolues, l’autre aux urgences relatives et la dernière à l’attente et l’évacuation. Laissez venir les blessés: ne vous précipitez pas dans les ambulances pour aller les chercher, ne foncez pas vers ceux qui vous paraissent les plus graves. Restez à votre place. Puis nous allons trier… » structure Raphael Pitti sur le terrain. Urgence n’est pas précipitation.
  • Attendre pour agir avec justesse: « Il est des situations, et c’est souvent le cas en Syrie, où l’hôpital proche des zones de combats ou des bombardements est à la fois la structure de l’avant mais aussi celle de traitement, sans possibilité d’évacuer ou de savoir combien de temps vont durer ces combats ». Raphael Pitti se demande alors « Combien de vagues successives de blessés vont être amenées par des norias d’ambulances, de voitures particulières de toutes sortes, et de gens affolés au milieu de cris de douleurs et des pleurs de parents avec leurs enfants dans les bras? » Il recherche activement les informations sur l’intensité des combats, apprécie le turn-over des véhicules de secours, écoute le rythme des explosions et évalue la gravité de l‘état des victimes. Il ne commence les soins critiques qu’une fois tous les blessés arrivés « car si je reçois et je traite immédiatement, je ne peux plus revenir en arrière alors qu’il peut arriver quelques instants plus tard un cas plus grave qu’un geste chirurgical bref peut sauver ». Il conclut par ces mots durs mais réalistes, finalement profondément humains dans l’acte de décision ultime : « il faut savoir attendre et parfois laisser mourir ».

Se mettre à la place de l’autre
Être médecin, c’est aussi décider pour l’autre lorsque le patient n’est plus en capacité de le faire. Pour être le plus juste, Raphaël Pitti se met inconsciemment à la place de son patient pour trancher: « lorsque j’ai observé ce militaire tchadien qui avait sauté sur une mine quelques jours auparavant au vu de la nécrose de ses tissus, avec sa jambe arrachée qui pendait, tenue par un lambeau de chair, je me suis dit qu’à sa place, je me serais auto-amputé ». Cela signifie avoir le courage de rentrer dans le monde de l’autre, ressentir ses émotions et ses sensations, de la souffrance à la peur jusqu’au désarroi. Porter le poids de l’autre, c’est ça aussi décider.

Décider dans un hélicoptère volant à 250 km/h
 A la fin de la première journée de combat en Irak durant la Guerre du Golfe, les troupes françaises de renseignement sont sur le terrain et certaines ont été touchées par des cluster-bombes. En charge d’une partie des blessés, dans une antenne médico-chirurgicale située au cœur du conflit, Raphaël Pitti supervise dans l’hélicoptère les blessés les plus graves évacués sur l’arrière. Ses différentes capacités de diagnostic se combinent pour sauver intuitivement l’un de ses patients (interview video à d"couvrir sur Challenges)

Des savoirs enseignés au système D
Etre médecin urgentiste nécessite souvent d’appliquer seul et pour la première fois ce que l’on a lu ou entendu sur les bancs de l’école, et vu aux côtés d’un tuteur. On apprend en faisant. Le médecin de guerre repousse cette notion d’apprentissage en y intégrant parfois l’innovation vitale au vu des ressources limitées. Confronté au fait qu’il n’y arrive pas en suivant les méthodes classiques de médecine d’urgence urbaine, Raphaël Pitti effectue par exemple une transfusion à partir d’un hémothorax (épanchement de sang dans la cavité pleurale) devant le regard médusé du personnel soignant qui ne savait pas que cela était possible. Poussées à l’extrême, toute la formation, les réflexions préalables et l’intuition se consolident dans l’action jusqu’à ouvrir d’autres possibles. Les solutions alternatives « apparaissent sous mes yeux comme une évidence ».

Un immeuble sur le point de s’effondrer
Une voix intérieure, entendue lors de moments critiques, résonne dans sa tête lorsqu’un immeuble va s’effondrer sur son patient dont la jambe est coincée sous les décombres, et son équipe, le personnel médical étant partagé entre la stupeur et la fuite. Raphaël Pitti va alors prendre un risque calculé qui permettra d’apaiser immédiatement le personnel soignant autour, qui reprend ses automatismes autant que ses esprits. Et l’homme sera finalement sauvé.

Aller jusqu’au bout de sa mission
Raphaël Pitti incarne une humanité réaliste, constamment remise en question, notamment par son expérience en Syrie. Un pays où les actions humanitaires sont interdites, où plus de 60% des structures hospitalières ont été détruites et où le personnel médical restant est pris pour cible par des tirs de snipers, des missiles et des bombardements. Les hôpitaux de fortune et zones de formation des sauveteurs sont souvent établis dans des zones clandestines, comme des logements ou des centres commerciaux.

Il s’agit alors souvent d’aller au bout de ses capacités. Raphaël Pitti donne ainsi naissance à un enfant, qui est « une des plus grandes satisfactions que l’on puisse ressentir, peut-être la plus grande, en qualité de médecin. Lorsque nous faisons sortir le bébé du ventre de cette femme sans vie, tuée de sang-froid par un sniper, avec son mari pleurant à ses côtés, nous sommes dans la révolte. L’enfant était vivant ; cependant, la mort de la mère dépassait la situation ».

Savoir passer le relais
Raphael Pitti conclut sur ces mots: « Sur le terrain, mon rôle d’urgentiste est d’assurer juste ce qui est nécessaire pour amener à l’hôpital. Je ne perds pas de temps à essayer de faire trop bien. Si mon jeune patient est à 6 de tension, mon objectif est de l’amener à 8 et de l’oxygéner – résultat juste et nécessaire, et pas à 12. Si je ne peux refermer un thorax ou un abdomen, j’utilise un pansement occlusif après le contrôle des hémorragies et j’évacue le blessé endormi vers une autre zone où il sera pris en charge. Il s’agit de faire ce qu’il faut, pas plus: je ne cherche pas à revenir à la « normale ». Je maintiens la vie ». C’est un métier où, si la décision est profondément solitaire, le chemin à parcourir avec la victime s’effectue dans une dynamique collective, telle une chaîne humaine de survie avec un maillon vital assuré par le médecin de guerre « urgentiste » et son équipe, vers le chirurgien avec lequel ils travaillent de concert. Leurs mains tendues offrent alors un relais entre la prise en charge du patient sur le terrain et sa survie au bloc opératoire.

GL

N.B. : Cet article est issu de la collaboration avec Raphaël Pitti entre avril et octobre 2016. Il a été relu par ses soins. Les paragraphes relatifs à la médecine d’urgence ont été relus par le Docteur François Braun, Président de Samu-Urgences de France et le Docteur Patrick Barriot, anesthésiste- réanimateur, expert médical de L’Institut Européen de Formation en Santé, directeur des opérations médicales du Consortium RAPID en Somalie (Mogadiscio).

Source : Article intégral et interviews video du Dr Raphaël Pitti sur Challenges